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Jan 09, 2024

レポート：バージニア州ウェストヘブンで労働者2人が死亡した日に何が起こったのか

Il campus di West Haven del VA Connecticut Health Care System visto da ovest.

ウェストスプリングストリートから見たVAコネチカットヘルスケアシステムのウェストヘブンキャンパス、2021年7月20日。

ウェストヘブン — 2020年11月13日、退役軍人医療センターの建物にある老朽化した蒸気パイプラインの単純な鋳鉄フランジが突然4つに割れ、高圧蒸気が放出され男性2名が死亡したことが連邦捜査で判明した。 。

退役軍人庁の事故調査では、その朝の出来事が詳しく述べられており、パイプの漏れを直すために雇われた請負業者ジョセフ・オドネルが、修理後にユーエル・シムズ・ジュニアを伴って22号棟の地下室に入った経緯が説明されている。配管の監督者、そして彼らの死亡の一因となった設備と安全対策の欠陥。 それ以来、VA は Steam アップグレード プロジェクトを含む多くの変更を行ったり、計画したりしてきました。

しかし、報告書によると、2020年の事故の要因には、古くて現在の材料基準に準拠していないパイプ、水が溜まる原因となった不適切に設置されたバルブやパイプ、男性の安全を確保するための手順に従わなかった疑いなどが含まれているという。 。

2021 年 7 月 20 日に撮影された、バージニア州コネチカット ヘルスケア システムのウェスト ヘブン キャンパスのウェスト スプリング ストリート入口。

最終的に男性らがラインを開けると、蒸気が6インチのパイプの中を勢いよく吹き抜け、垂直点滴脚の底にねじ込まれていたフランジが4つの部分に砕け、蒸気が室内に吹き込むことになったという。報告。

ニューヘブン・レジスターは情報公開請求を通じて、4月15日に発行された退役軍人庁調査報告書を入手した。 すべての職員名は編集されました。

この事件はウェストヘブン退役軍人院の失敗の再検討につながり、労働安全衛生局から9件の通知が出され、医療センターの再建を議会に求める結果となった。

報告書によると、一連の出来事は2020年10月か11月に始まり、キャンベルアベニュー入口から続く幹線道路の終点近くにあるビル22の保管室で漏水があったと退役軍人庁の安全部門が知らされた。 11月6日、配管部門はアスベストを軽減するために建物から蒸気を隔離するよう要請された。 削減は11月9日に完了し、蒸気は停止したままだった。

11月13日、ダンベリー在住でダンベリーの請負業者マルバニー・メカニカル社の蒸気整備士であるオドネル氏が午前7時45分に漏れの修理を終えた。 8時、海軍シービーズ退役軍人でミルフォード在住のシムズ氏が上司に次のように報告した。蒸気を再びオンにするつもりだった。 報告書によると、3人は通りを渡って建物に向かって歩いたが、シムズの上司は22号館に別の部屋を開けるよう求められたという。 報告書によると、オドネル氏とシムズ氏は蒸気バルブを開けるため、引き続きビル22の地下機械室に行ったという。

報告書には、8時10分頃、「ユーティリティシステムの監督者は大きな音を聞き、機械室に通じる階段から蒸気が噴出しているのを目撃した。ボイラープラントで蒸気圧力の損失が記録された。 … 高熱警報器が火災警報器を作動させ、安全専門家が報告された警報を調査するために建物 22 から直ちに出発しました。また、ほぼ同じ頃、ユーティリティ システム監督者と別の施設従業員が地下の機械室に入ろうとして負傷しました。 。」

VAのボイラー工場は停止され、ウェストヘブン消防署、VA警察、救急隊員らが対応した。

「室内の蒸気圧と温度が低下した後、救急隊員が室内に入ることができたが、その時点で配管工場の監督者と機械請負業者が死亡した」と報告書は述べている。 それは午後1時ごろまでのことでした。 犠牲者は2時15分頃に撤去された。

ジョージア州マリエッタのアプライド・テクニカル・サービスによる退役軍人庁の調査では、8×12フィートの部屋のドアを押し開けようとした2人の男性が開けられないほどの勢いで超高温の蒸気が放出されたことが判明した。 報告書によると、一人は熱湯で足に火傷を負ったという。

米国退役軍人省の「ウェストヘブン蒸気爆発、調査委員会の調査」報告書メモランダム（2021年4月15日付）からの画像で、「配管の構成 - 調査の時間」が示されている。

報告書には、「鋳鉄製のフランジが破損したとき、6インチの主蒸気ラインが室内に排気できた。制限されていない蒸気ラインから室内に蒸気が流入し始めると、室内は蒸気によって加圧された」と述べられている。 この圧力により、ドアの内側に数千ポンドの力がかかり、ドアが強制的に閉じられました。 この時点では、重機なしでドアを開けることは物理的に不可能でした。」

報告書は、22号棟で蒸気漏れが最初に報告されてから事故当日までの2週間に、不適切に設置された点滴脚が加わり、死亡に寄与した可能性が高いと述べている。 蒸気が止められていたため、「大量の凝縮水が蓄積してラインを冷却し、事故の一因となった可能性が高い」と報告書は述べている。 ドリップレッグには約 4 分の 3 ガロンの水があり、必要なドレンまたはブローダウンバルブがありませんでした。

バラバラになったフランジは、点滴パイプの端にある空のフランジに取り付けられていたが、パイプにねじ込むのではなく、溶接するべきだったと捜査関係者らは述べた。

報告書によると、フランジは「ウォーターハンマーに典型的な瞬間的な大きな衝撃が一度だけ加わった」後、破損したという。 ウォーターハンマーは、水または蒸気が突然停止または方向転換を強いられ、バルブやその他の障害物に衝突したときに発生する油圧衝撃波です。 多くの場合、蒸気パイプ内に水が溜まることが原因で発生します。

バルブが開いて蒸気が機械室のパイプに入ると、点滴パイプ内の冷たい水に当たり、壊滅的な結果をもたらしました。 報告書によると、「この新たな蒸気の流れにより、主蒸気ラインの排水されていない部分で滞留した、または除去されなかった凝縮水が突然加熱され、フラッシュした可能性が高い」という。 これにより、フランジに突然の「激しくダイナミックな」衝撃が生じた可能性があり、「ねずみ鋳鉄フランジの突然の破損の最も可能性の高い原因であった」と報告書は述べている。

報告書には「対象のフランジは、耐えられる以上の荷重を受けたため、過負荷故障が発生した」と記載されている。

米国退役軍人省の2021年4月15日付「ウェストヘブン蒸気爆発、調査委員会の調査」報告覚書からの画像で、建物22の「破損したフランジ」が示されている。

「空間に入ってからバルブを所定の位置まで開くまでの経過時間は、システムが適切に再通電されていないことを示しています。このタイプのシステムでは、ゆっくりと段階的に温度と圧力を均一にする必要があります。」と記載されています。

報告書には、「作業員らは蒸気バルブ#1を75％開けた。また、主蒸気ラインの復水戻りラインのストレーナにあるボールバルブも開けた」と記されている。 報告書によると、他の2つのバルブも同様に開いており、1つは5～6パーセント、もう1つは11パーセントだったという。

米国退役軍人省の2021年4月15日付「ウェストヘイブン蒸気爆発、調査委員会の調査」報告覚書からの画像で、「ねじ付きパイプ接続部、点滴脚の底部」が示されている。

調査員らは、「ボールバルブが開くと、ボールバルブが作動していることを証明するために、蒸気の流れと凝縮水の流れの形で作業員に即座にフィードバックを提供するはずだった。各バルブが開く正確な順序は不明だが、最初に凝縮水ラインの小さなボールバルブを開けるのが良い練習だっただろう。」

しかし、報告書では、ボールバルブを開けばパイプの高さ以上で凝縮水が排出されたであろうが、ドリップレッグ内の水をすべて排出することはできず、主蒸気パイプのこの領域には依然として3つの水が含まれていたであろうと述べている。 /4ガロンの蓄積された凝縮水。」

報告書は、22号棟のパイプラインがいくつかの仕様に違反していると述べた。 これらの仕様によれば、鋳鉄製フランジは蒸気配管システムでは使用できなくなりましたが、VA や米国機械学会の規定によっては禁止されていないと報告書は述べています。 「退役軍人庁が過去に誰かにフランジの取り外しや交換を指示したという証拠はなかった」としている。

また、蒸気をパイプ内にしっかりと密閉したまま、凝縮水や非蒸気ガスをシステムから排出できるようにするために使用されるスチームトラップは、ドリップレッグの底部に近すぎる位置に設置されており、「遮断弁はバタフライ弁であった」 、VA 仕様に従って許可されていません」と報告書は述べています。

もう一つの問題は、「3つの主要な蒸気ラインのいずれかを遮断することができず、ボイラープラント全体の安全を確保できないこと」だと報告書は述べている。

ウェストスプリングストリートから見たVAコネチカットヘルスケアシステムのウェストヘブンキャンパス、2021年7月20日。

捜査官らはまた、危険物の状況下で労働者を保護するための手順が欠如しているとして退役軍人庁を非難した。 ロックアウト/タグアウトシステムにより、スチームをオフにした人以外は再びスチームをオンにすることができません。

報告書によると、「室内のバルブ近くのスペースでVAロックとチェーンが発見され、システムがロックアウトされていた可能性があることを示している。しかし、これに関するロックアウトタグアウト(LOTO)ログ、許可証、またはLOTO手順は必要ない」システムは存在しませんでした。スタッフもオフィスの捜索も、これらのバルブや建物に関する LOTO ログや手順は見つかりませんでした。」

安全、配管、技術担当者の間のコミュニケーションにも問題があり、「ボイラー工場は今回の停止も、継続的な停止についても通知されていなかった。技術指導者や安全担当者がこの日に行われている作業を認識していたかどうかは不明である」と報告書は述べている。州。 「チームは、請負業者がなぜ機械室​​内にいたのかを特定できませんでした。チームは、請負業者によって追加のロックが適用されたという証拠を見つけられませんでした。」

5 月 12 日、OSHA はコネチカット州バージニア州で危険または不健康な労働条件に関する 9 件の通知を発行しました。 Mulvaney Mechanical に LOTO 手順を知らせていない。 そして、凝縮水をシステムから排出できるように「機械または装置の秩序ある停止」が行われたことを保証しなかった。 同報告書は、「潜在的に危険なエネルギーの制御」やバルブの操作に使用する技術の手順が開発、文書化、利用されていないと述べた。

またOSHAは、退役軍人庁が職場に死亡や傷害を引き起こす可能性のある危険が存在しないことを保証しておらず、監督者が自らの責任分野における危険を認識し軽減する方法について訓練を受けていなかったことを明らかにした。

米国退役軍人省の2021年4月15日付「ウェストヘイブン蒸気爆発、調査委員会調査」報告覚書からの画像で、「地下22号棟の蒸気配管の概略図」が示されている。

2015年にOSHAによって以前に3つの違反が指摘されていた。エネルギー管理手順が少なくとも年に一度検査されていなかった。 建物 22 に新しい蒸気ラインバルブが設置された後、訓練は提供されませんでした。 また、従業員は個人の LOTO デバイスをグループの LOTO デバイスに貼り付けませんでした。

「雇用主が制御されない蒸気の放出を防ぐことを目的とした安全基準を遵守していれば、こうした死亡事故は防げたはずだ」とOSHA地域局長のスティーブン・ビアシ氏は当時述べた。 「悲しいことに、これらのよく知られた保護措置が講じられておらず、2人の作業員が不必要に命を落としました。」

2021 年 7 月 20 日に撮影された、バージニア州コネチカット ヘルスケア システムのウェスト ヘブン キャンパスのキャンベル アベニュー入口。

ウェストヘブンVA医療センターの広報担当パメラ・レドモンド氏は電子メールで、コネチカット州VAシステムは「2020年11月13日の悲劇的な事件以来、安全性を高めるために熱心に取り組んできており、安全手順を大幅に更新してきた」と述べた。

2021年7月20日、スプリングストリートから見たVAコネチカットヘルスケアシステムのウェストヘブンキャンパス。

施設管理サービスのスタッフは、「ビル22の蒸気システムの再設計または解体を行っているところである。新しいシステムが設置されたら、新しいLO/TO手順が開発されるだろう」と彼女は書いた。

彼女はまた、「2020年12月20日に、事件が起きた建物22に蒸気を供給する本管のボイラー工場に二重ブロックとブリードバルブシステムが設置された。新しいバルブシステムにより、蓄えられたエネルギーや残留エネルギーの放出が可能になる」とも述べた。凝縮水をシステムから排出してください。」

レドモンドは、蒸気アップグレードプロジェクトが2つの主要な建物で実施されており、システムは建物22の蒸気トラップを交換する契約を締結したと述べた。

「VAコネチカット州は引き続き、地域事務所、退役軍人保健局、OSHAと緊密に連携し、医療現場にいる全員の安全を確保する」とレドモンド氏は書いた。

上院退役軍人問題委員会の委員であるリチャード・ブルーメンソール上院議員（民主党、コネチカット州）は、「ウエストヘブン退役軍人施設」や全国の他のいくつかの退役軍人病院の再建と再構築のためのインフラ基金の設立を提唱していると述べた。

ジョー・バイデン大統領の2兆6,500億ドルのアメリカ雇用計画には、退役軍人の病院と診療所の近代化に180億ドルが含まれている。 ホワイトハウスのファクトシートによると、「米国の民間病院の平均年齢はおよそ11歳だが、退役軍人省の病院ポートフォリオの平均年齢は58歳だ」という。

「11月13日の悲劇は、単に最近のインフラ障害の中でも最も深刻なものだった」とブルーメンタール氏は語った。 「この報告書は非常に説得力があり、既存の施設の欠陥を強調するだけでなく、単に欠陥を短期的な修正で埋めるのではなく、建物を改修し、その構造を21世紀に持っていくことの緊急性についても説得力があります。より良いフランジ。退役軍人庁は全く新しい構造に投資すべきだ。」

ブルーメンタール氏は、バージニア州ウェストヘブン医療センターを再建する必要があるが、それにどれくらいの費用がかかるかは公に見積もることはできないと述べた。 「私は退役軍人省長官のデニス・マクドノー氏と何度も個人的に話しており、彼も緊急の行動の必要性をよく理解している」と同氏は述べた。

同氏は、現時点でバージニア州ウェストヘブン病院を少しずつ修理するのは、古い車両を走らせるのと同じようなもので、新しい施設を建設するよりも維持費と修理費が時間の経過とともに高くつくと述べた。

ローザ・L・デラウロ米国下院議員（民主党-3）は、退役軍人庁指導部と話し合い、彼らが安全コミュニケーションの崩壊に「恐るべき方法で」対処していると信じていると述べた。

今日、彼女は退役軍人庁の指導部が労働者の安全の問題を真剣に受け止めていると「最大限の自信を持っている」と述べた。

「連邦政府には、退役軍人とその家族、退役軍人施設で働くすべての連邦職員を保護し、世話する義務がある」と彼女は述べた。

下院歳出委員会のデラウロ委員長は、6月30日に委員会を通過した軍事建設、退役軍人庁および関連機関に資金を提供する法案には、退役軍人庁建設に22億ドルが含まれており、今年より4億5800万ドル増加すると述べた。コネチカット州の退役軍人施設の安全とセキュリティを確保するのに役立ちます。」

VA 病院複合施設は丘の上にあり、その 2 つの主要な建物は数マイル先からでも見ることができます。 1992 年のニューヨーク タイムズの記事によると、この病院は 1918 年に結核センターとして始まり、第一次世界大戦後に陸軍病院になりました。1940 年代に閉鎖された後、1950 年代に退役軍人病院として再開されました。 1990 年代にセンターは改修工事を行いました。

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